Tengo dudas sobre la regulación del ingreso consentido para un paciente, ¿Pueden ayudarme?

Estimada Carmen: en relación con la consulta planteada, paso a informarle lo siguiente: a lo largo de la Historia, las instituciones psiquiátricas han cumplido en relación con los enfermos mentales esta doble función. Por un lado han servido para proteger a la Sociedad del enfermo mental supuestamente peligroso o molesto, o impúdico e incómodo de ver. Pero por otra parte han tenido una finalidad paternalista orientada a ayudar o a imponer la ayuda al enfermo.
La regulación judicial del internamiento es relativamente antigua; surge en Francia, con la Ley de 1838, que se mantuvo vigente hasta 1990 y que establecía cautelas para evitar el ingreso arbitrario y proteger la persona, los derechos y los bienes del enfermo. Esta Ley tuvo una honda repercusión en toda Europa y bajo su influencia fueron apareciendo diferentes normativas nacionales. La primera legislación española al respecto se encuentra en el Real Decreto de 19 de mayo de 1885 sobre Reclusión de Dementes Civiles, previo a la aparición del primer Código Civil (1889). Esta regulación inicial distinguía entre un ingreso de observación, administrativo, por un plazo de seis meses, ampliado posteriormente a un año, y la reclusión definitiva, con control judicial. La familia jugaba un papel determinante, ya que podía solicitar el ingreso de observación y anular el internamiento de oficio a pesar de que el enfermo fuera peligroso, siempre que se hiciera cargo de su custodia y asumiera las responsabilidades derivadas. Se trataba por lo tanto de un ingreso en el que el protagonismo recaía en la familia y cuya finalidad era apartar de la vida social a las personas que no podían hacer una vida normal.
La normativa fue sustituida por el Decreto de 3 de julio de 1931 sobre Asistencia de Enfermos Psíquicos, que en su artículo 10 distinguía entre las modalidades de ingreso la “admisión de un enfermo psíquico por indicación médica (admisión involuntaria) [que] sólo podrá tener el carácter de medio de tratamiento y en ningún caso de privación correccional de la libertad”. En la nueva normativa, planteada con afán terapéutico, el principal protagonista era, pues, el médico, que era quien indicaba la medida.
A partir de los años 60 en todo el mundo occidental tuvieron lugar sucesivos cambios orientados a una mejor protección jurídica de los enfermos mentales, en particular de los que están sometidos a internamientos involuntarios. En el marco de este movimiento, en 1983, se produjo en España una modificación del Código Civil que derogó el Decreto de 1931 y que se derivaba de los cambios descritos a nivel internacional, así como de la necesidad de armonizar el ingreso psiquiátrico con la todavía reciente Constitución de 1978 y el Convenio Europeo de Derechos Humanos, ratificado por nuestro país en 1979. La nueva legislación hacía recaer sobre la autoridad judicial la protección de los derechos del enfermo. El nuevo artículo 211 del Código Civil establecía que:
El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesario la adopción de tal medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas.
El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal a los efectos prevenidos en el artículo 203.
Entre otras peculiaridades, la nueva regulación tenía el defecto, o tal vez la virtud, de que ligaba el internamiento forzoso a una situación de incapacidad o incompetencia del sujeto, más que a su rechazo de la medida. En términos de consentimiento informado, y aunque se refería a los ingresos involuntarios, la ley no hablaba de voluntad, sino de competencia.
Más adelante, con motivo de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se introdujo un cambio en la redacción del Aº 211 del Código Civil:
El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial (...).
La nueva redacción, aun más explícita en la fundamentación paternalista de la medida, se mantiene en lo esencial en el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil. En definitiva, lo adecuado no sería hablar de ingreso involuntario, sino de ingreso incompetente. La matización es importante a la luz del White Paper del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas que sufren enfermedades mentales, especialmente, de las que se encuentran en establecimientos psiquiátricos, que entre los criterios de ingreso involuntario cita:
c. La persona en cuestión es capaz de consentir y no consiente el ingreso (la persona es capaz de consentir pero lo rechaza explícitamente o no reacciona) o la persona es incapaz de consentir y rechaza el ingreso o el tratamiento.
En términos de los elementos del Consentimiento Informado, según este documento, el ingreso involuntario sería una cuestión de involuntariedad e/o incompetencia, frente a la legislación española, que sólo menciona la incompetencia, según la cual la persona incompetente que no se opone abiertamente al ingreso no debería ser considerada voluntaria, sino que su ingreso precisaría de Autorización Judicial.
El viraje de la voluntad a la competencia tiene sus implicaciones. En primer lugar, al tratarse de una medida puramente paternalista o protectora, se obvia la cuestión, tal vez incómoda, de las indicaciones, entre las cuales habría que mencionar la protección de terceras personas. De esta manera, se evita una cierta institucionalización o judicialización del papel de control social de la Psiquiatría. Al mismo tiempo, la asistencia psiquiátrica española puede desestimar el ingreso civil forzoso de un grupo de pacientes que en otros países serían subsidiarios de esta medida. Es el caso de las personas con trastorno antisocial de la personalidad que rechacen el ingreso, a quienes puede considerarse capacitados para ello, siempre que no presenten un trastorno comórbido que pueda afectar a su competencia. Así, la ausencia de una “indicación por peligrosidad” de ingreso psiquiátrico (como puede existir, por ejemplo con la Mental Health Act inglesa) permite desechar su internamiento forzoso.
Por otra parte, y a falta de una normativa más explícita sobre tratamientos involuntarios o forzosos, el hecho de que el paciente haya recibido una primera valoración de incapacidad, al menos para decidir sobre su ingreso, permitiría la imposición de otras medidas terapéuticas. No se debe olvidar, en este sentido, que una de las excepciones del Consentimiento, según la el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, es la incapacidad.
Finalmente, cabe plantearse la cuestión del ingreso falsamente capaz o, si se prefiere, erróneamente considerado competente. Esta situación dio pie en los EEUU a un caso judicial (Zinermon v, Burch), en la que el litigante denunció a un hospital que le aceptó como paciente voluntario en una situación de franca descompensación psicótica que hacía que su firma en el formulario de solicitud o consentimiento de ingreso no fuera válida. Más allá de las particularidades del caso, la decisión judicial favorable al litigante obligó a que la APA formulara unos criterios de competencia para hospitalización voluntaria.
Sea como fuere, el artículo 763 de la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo artículo 763, que ha sustituido al 211 del Código Civil se refiere al “Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico” a pesar de que plantea la cuestión en términos de competencia o incompetencia y no de voluntad:
1.“El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.
2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley.
En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación.
4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.
Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.
Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.
Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente”.
Nota: por Sentencia del Tribunal Constitucional 132/2010, de 2 de diciembre –Ref. BOE-A-2011-274-, Se declara la inconstitucionalidad de los incisos destacados del apartado 1 del artículo meritado.
La institución del ingreso voluntario en los centros psiquiátricos data en nuestro país del Decreto de 1931 y está extendida por todo el mundo. En 1993 el Grupo la Task Force de la APA sobre Consentimiento a Hospitalización Voluntaria describió las virtudes de este procedimiento (10):
a.Defiende la autonomía del paciente al permitirle tomar la decisión de ingresar
b.Maximiza los derechos del paciente, incluido los de recibir tratamiento en el marco menos restrictivo posible y el de solicitar el alta.
c.Reduce el estigma asociado a la hospitalización
d.Amplía el acceso a tratamiento hospitalario, en la medida que no todos los pacientes que podrían beneficiarse de la hospitalización voluntaria cumplirían las restrictivas condiciones exigidas para el ingreso involuntario
e.Permite iniciar el tratamiento antes de que se produzca un deterioro significativo de la situación clínica
f.Crea el marco para establecer una relación de cooperación al aumentar la responsabilidad del paciente y potenciar su participación en su tratamiento.
g.Puede tener un resultado más favorable que la hospitalización involuntaria
h.Evita los enormes costes que supondría para los sistemas sanitario y judicial que se manejara como involuntarios a muchos pacientes ingresados como voluntarios.
Además, señala la Task Force, las garantías de que gozan los pacientes hospitalizados voluntariamente son clínicas y no legales.
Con mínimos matices derivados de los diferentes marcos asistenciales y legales, estos argumentos son perfectamente aplicables en otros países. Lo que no parece tan afortunado es describir a estos ingresos con participación del usuario como INGRESOS VOLUNTARIO, sino como INGRESO CONSENTIDO.
A la luz de la teoría del Consentimiento Informado, de la redacción de nuestro ordenamiento e incluso de las peculiaridades del contexto americano, es más apropiado hablar de ingreso consentido que de ingreso voluntario. La propia Task Force se creó para fijar las condiciones de consentimiento del ingreso y lo que caracteriza a lo que habitualmente se define como ingreso voluntario es el libre consentimiento del paciente a ingresar, sobre la base de una información adecuada, la no violentación de su voluntad y un grado suficiente de competencia. Igualmente, en este sentido, el término más procedente para definir lo que habitualmente se denomina ingreso involuntario, sería ingreso no consentido o, ingreso forzoso.
Expuestas estas consideraciones sobre el ingreso no consentido o ingresos forzoso, a diferencia del ingresos voluntario basado en el libre consentimiento del paciente, para una mayor clarificación del asunto en cuestión, le remito en archivo adjunto una Guía de Intervención en Procesos de Jurisdicción Civil relativos a Personas con Discapacidad derivadas de distintos tipos de problemas psíquicos editada por el Defensor del Pueblo Andaluz, pudiendo encontrar en las págs. 39 a 43 cumplida respuesta a las dudas planteadas por su parte.
Espero haberle ayudado.
Cordialmente.
Rafael Pérez Castillo.
rperezcastillo@gmaill.com